Facsimile domanda di partecipazione

AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO 
Territorio e Sistemi Agro-Forestali

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

	
	
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

	
	
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio eletto ai fini della selezione	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di n. 1 assegno di ricerca nell’ambito del progetto di ricerca POR Regione Veneto FSE 2014-2020 codice 2105-82-2216-2016 dal titolo "Droni in viticoltura e frutticoltura: geoinformazione per agroecosistemi 4.0 in Veneto e Trentino" - intervento n. 3 "Integrazione tra Sistemi Aerei a Pilotaggio remoto e meccanizzazione aziendale" della durata di 12 mesi presso il Dipartimento TESAF dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
dichiara:
•	di essere in possesso della cittadinanza ..................................
•	di essere in possesso del Diploma di laurea conseguito in data ………. presso ………,
•	di avere svolto una documentata attività di ricerca successiva al conseguimento della laurea nell’area scientifica connessa all’attività di ricerca oggetto della collaborazione;
•	di essere in possesso del titolo di Dottore di ricerca conseguito in data …… ……… presso ……..,
•	di essere disoccupato/inoccupato;
•	di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000
dichiara altresì
•	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda e sottoscritto in ogni sua pagina, corrisponde al vero;
Allega :
•	fotocopia di un documento di identità;
•	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (per i titoli presentati in fotocopia)

Allega inoltre i seguenti titoli valutabili ai fini del concorso:
•	curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, sottoscritto in ogni sua pagina
•	elenco, sottoscritto in ogni sua pagina, dei titoli e delle pubblicazioni presentati
•	……………. (eventuali pubblicazioni, attestati e ogni altro titolo utile a comprovare la propria qualificazione in relazione alla collaborazione proposta).

Autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ed alla eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università, ai sensi del D. Lgs. 196/03.

Data,
									Firma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(resa ai fini di dichiarare la conformità di un documento all’originale)
( art.47 e 19 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 )

Il sottoscritto _________________________________________________________________________
                               (cognome)                                                                                (nome)
nato a __________________________________________________  (_____)  il___________________
                                (luogo)                                                                         (prov.)
residente a  _____________________________  (____) in ____________________________________
                                 	(luogo)                                (prov.)                             (indirizzo)                                   

Sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;

D I C H I A R A

che i seguenti titoli/pubblicazioni prodotti in copia:
1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

								                  IL DICHIARANTE

____________________________ 		                    firma ____________________________
              (luogo e data )