ALLEGATO A

DOMANDA DI AMMISSIONE AL Bando per l’assegnazione di contributi alle spese di viaggio sostenute da studenti per attività di studio, tirocinio o tesi all’estero

cOGNOME………………………………………  NOME ………………………………………………
N. MATRICOLA…………………………………………………….
TELEFONO …………………………………………………………
POSTA ELETTRONICA   …………………………………………………………
CORSO DI LAUREA  …………………………………………………………
ANNO DI CORSO  …………………………………………………………
N. CREDITI CONSEGUITI (alla data della domanda) ………………………………………
PERIODO DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’  ……………………………………………………
ISTITUZIONE/PAESE OSPITANTE  …………………………………………………………………….
ATTIVITA’ (TIROCINIO O TESI) ……………………………………………………………..
PROFESSORE TUTORE E/O RELATORE DI TESI  ……………………………………………………

									FIRMA STUDENTE
								………………………………………
DATA	…………………………………………	

Allegati:

•	Elenco esami (autocertificazione)
•	Lettera del professore tutore e/o relatore di tesi

La domanda va presentata al Dipartimento Territorio e Sistemi Agro-Forestali – 2° piano 1^ stecca – entro le ore 12.00 del 02 Aprile 2015 (fare riferimento a Sara Ziggiotti, Monica Barzon)

Per informazioni: sara.ziggiotti@unipd.it