Facsimile domanda di partecipazione

Al Responsabile del Dipartimento 
Territorio e Sistemi Agro Forestali - TESAF
dell’Università degli Studi di Padova

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ (prov. di ____) il__________________, CF__________________________________ residente a __________________________________________ C.A.P. _____________, (provincia di ____), in via ____________________________________________n. _____, 
in possesso di cittadinanza ________________,
recapito telefonico _______________________
e-mail ___________________________ 
eventuale e-mail certificata (PEC): ______________________________________________
CHIEDE
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli per l’attribuzione della borsa per attività di ricerca nell’ambito del progetto: “Questo (non) è solo un albero” codice 2105-30-11-2018 Titolo intervento nr. 4 Supporto alla figura dell’”Esperto in anatomia ed ecologia degli alberi”.
Procedura bandita con provvedimento Prot. 910 del 30/04/2019
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
•	 di essere in possesso del seguente titolo di studio:  ____________________________
•	di  essere  cittadino/a  _____________________ [se  cittadino/a  non  appartenente  all’Unione  Europea e presente  sul  territorio  italiano:  dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando]
•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e della Delibera della Giunta della Regione del Veneto n. 11 del 5 gennaio 2018 (https://www.regione.veneto.it/web/formazione-e-istruzione/fse)
•	di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo; 
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative: _________________________
______________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito:
•	all’indirizzo di residenza 
•	al seguente indirizzo:  via_______________________________________________ n.______ Comune ____________________________ PROV ___________ CAP _______

Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità.

Dichiara di essere a conoscenza che:
•	il trattamento dei dati personali forniti avviene nel rispetto delle disposizioni del Regolamento UE 27.04.2016 n. 679 (General Data Protection Regulation - GDPR). 
•	i dati personali dei concorrenti saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai fini della presente procedura e dell’eventuale costituzione del rapporto di lavoro. 
•	il conferimento e la raccolta dei dati è obbligatoria ai fini della partecipazione al procedimento di selezione e, qualora si tratti di dati sensibili, è effettuata ai sensi della Legge 68/1999 e della Legge 104/1992.

Autorizza il trattamento dei dati personali conferiti nel rispetto della normativa vigente per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.

Alla domanda vengono allegati: 
a)	un dettagliato curriculum in formato Europass dell'attività scientifica, accademica e professionale;
b)	una copia del documento d’identità; 
c)	gli eventuali altri allegati previsti dall’avviso; 
d)	ogni altro documento ritenuto idoneo ai fini della valutazione. 

Data__________________________

firma della persona candidata
________________________________________________

In caso nel bando sia prevista la prova telematica:
Come previsto dal Bando, dichiaro di essere residente fuori dal territorio italiano e chiedo pertanto di sostenere il colloquio per via telematica per il quale dichiaro la fattibilità tecnica ovvero che la struttura presso la quale si svolgerà il colloquio telematico è dotata di una postazione telematica con attrezzature informatiche, comunicative e strumentali necessarie p. es. PC; connessione internet; attrezzature e software per video conferenza; cuffie; microfoni (specificare eventuali altre dotazioni).

Dichiaro inoltre che il colloquio telematico si svolgerà nella seguente sede locale: ___________________________________________________________________(indirizzo) e che il mio contatto è _________________________________________________

Data__________________________

firma della persona candidata
________________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(resa ai fini di dichiarare la conformità di un documento all’originale)
( art.47 e 19 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 )

Il sottoscritto _________________________________________________________________________
                               (cognome)                                                                                (nome)
nato a __________________________________________________  (_____)  il___________________
                                (luogo)                                                                         (prov.)
residente a  _____________________________  (____) in ____________________________________
                                 	(luogo)                                (prov.)                             (indirizzo)                                   

Sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;

D I C H I A R A

che i seguenti titoli/pubblicazioni prodotti in copia:
1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

								                  IL DICHIARANTE

____________________________ 		                    firma ____________________________
              (luogo e data )