Al Direttore del Dipartimento Territorio 
e sistemi Agro forestali TESAF
Università degli Studi di Padova
Viale dell’Università 16
35020 Legnaro (Padova)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DEL PREMIO DI STUDIO “CONFRATERNITA DI VALDOBBIADENE” - ANNO 2018

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (o Stato estero di nascita)	

Indirizzo di residenza	Comune di residenza	Provincia (o Stato estero di residenza)	

C.A.P.	

Con recapito eletto agli effetti del concorso:

Indirizzo	Comune 	Provincia (o Stato estero)	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo e-mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di Studio “Confraternita di Valdobbiadene” anno 2018 istituito dal Dipartimento Territorio e Sistemi Agro forestali TESAF dell’Università degli Studi di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

•	di essere in possesso della cittadinanza ........................................
•	di essere in possesso della laurea triennale in Scienze e Tecnologie Viticole ed Enologiche conseguita presso l’Università degli Studi di Padova in data:
……………………………………….………. con voto …………….……………...……………
•	che la copia della tesi di laurea allegata alla presente domanda è conforme all’originale (cancellare questa voce se la tesi di laurea viene presentata in originale)
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o recapito indicato nella presente domanda di partecipazione
•	di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nel bando di concorso

Allega:

1.	tesi di laurea;
2.	fotocopia di un documento di identità valido;

Il sottoscritto autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta nel rispetto della normativa vigente.

Luogo e data
									Firma