Al Direttore del Dipartimento Territorio 
e Sistemi Agro forestali TESAF
Università degli Studi di Padova
Viale dell’Università 16
35020 Legnaro (Padova)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DEL PREMIO DI LAUREA “GIANNI CARRARO” - ANNO 2017

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (o Stato estero di nascita)	

Indirizzo di residenza	Comune di residenza	Provincia (o Stato estero di residenza)	

C.A.P.	

Con recapito eletto agli effetti del concorso:

Indirizzo	Comune 	Provincia (o Stato estero)	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo e-mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di Laurea “Gianni Carraro” anno 2017 istituito dal Dipartimento Territorio e Sistemi Agro forestali TESAF dell’Università degli Studi di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

•	di essere in possesso della cittadinanza
........................................
•	di essere in possesso della laurea magistrale in 
…………………………………………………..
conseguita il
…………………………………………………..
con votazione di
…………….…………………………………….
•	che la copia della tesi di laurea allegata alla presente domanda è conforme all’originale 
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o recapito indicato nella presente domanda di partecipazione
•	di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nel bando di concorso.

Allega:

•	copia del certificato di laurea con esami sostenuti o autocertificazione di laurea con esami sostenuti
•	copia della propria tesi di laurea in formato cartaceo
•	copia della propria tesi di laurea in formato .pdf su supporto digitale
•	breve descrizione riassuntiva (massimo 5000 battute) della propria tesi di laurea
•	copia di un documento d'identità.

Il sottoscritto autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ai sensi del D. Lgs. 196/2003.

Luogo e data
									Firma