Il/la sottoscritto/a............................................................................………..n. matr....................
Indirizzo: via ….......................................................................... n°.….......... 
CAP .........…….. Città ................................................................ Prov. …............. 
Tel. ....…............……........ 
Cellulare:………………………………....………            
E-mail:………………………………….…………..…...……………@………………...………..
Eventuale altro recapito: via.........................................................……….…….…........n° ................
Città .................................................................... Prov. …........ 
Tel. ....…...........……............
Iscritto al ….….. anno del Corso di Laurea in …........................….........................................….......

  Laurea triennale   	 Laurea specialistica    	 

Media ......./30   
n° esami sostenuti …….. 
n° crediti acquisiti …………

Chiede di partecipare alla selezione per il Erasmus Intensive Course:

“The Position of Agriculture in Regional Development”
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità di:

  aver sostenuto esame di lingua e/o test di accertamento linguistico universitario e/o di aver allegato copia di un certificato di un corso di lingua:

Lingua:……………………………………. ; Livello……
Lingua:……………………………………. ; Livello……
Lingua:……………………………………. ; Livello……

(data) ................................				(firma)...............................................

Lo studente può allegare un certificato di iscrizione con esami rilasciato dalla Segreteria Studenti oppure compilare in ogni sua parte la seguente

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(Rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del  28 dicembre 2000)

Il/La sottoscritto/a informato/a che le dichiarazioni false, l'indicazione di dati non corrispondenti al vero e l'uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti  (articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000), dichiara che i dati riguardanti la propria persona sono i seguenti:

Dichiara altresì

1) di essere iscritto al ___ anno del Corso di laurea in ____________________________________
________________ presso la Scuola di Agraria e Medicina Veterinaria dell'Università di Padova;
OPPURE

2) di essere in possesso del diploma di Corso di laurea triennale in__________________________ ___________________________________  conseguito presso l'Università di __________________
nell’A.A.____/____con la votazione di ________/110 e di essere iscritto al ___ anno del Corso di laurea specialistica/magistrale in _______________________________________________ presso la Scuola di Agraria e Medicina Veterinaria dell'Università di Padova;

3) di avere sostenuto i seguenti esami/ottenuto i seguenti crediti riportando la votazione indicata:

Data	Denominazione esame	Crediti	Voto	

				

Data	Denominazione esame	Crediti	Voto	

				

				

				

Dichiara altresì (motivazione della domanda)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto autorizza inoltre il trattamento dei propri dati personali in base al D.L.vo 30.06.2003 n. 196.

Padova, ___________________	_______________________________
		      (Firma dell'interessato)